楊委員玉欣:(15 時 53 分)主席、行政院毛院長、各部會首長、各位同仁。首先,請問院長有沒
有聽過「死亡套餐」?
主席:請行政院毛院長答復。
毛院長治國:(15 時 53 分)主席、各位委員。沒有。
楊委員玉欣:所謂的「死亡套餐」,主要是病人在死亡之前,必須經歷醫療的十八般武藝,包括急
救、插管、電擊、心肺復甦術(CPR),進行 CPR 時不但要壓胸,還要心臟體外按摩、再電擊
,之後人們就會開始聞到燒焦味或聽到肋骨斷裂的聲音。通常病患在經過急救之後,我們看到
病患肋骨斷裂、氣胸、皮膚瘀青,甚至全身焦黑。本席請大家觀看投影片上急救現場的情況,
有醫生稱之為「死亡的味道」。到底「死亡的味道」是如何?就是空氣中瀰漫著血腥味、口水
味、糞屎味等等。曾幾何時我們最親愛的家人卻變成這樣的氣味?因為病患經過 CPR 急救,血
液不斷從七孔冒出、肋骨斷裂,為了防止病患掙扎,必須將病患四肢綁在病床欄杆上、甚至為
了防止氣管的內管脫落,必須將嘴巴用膠帶捆住,再加上病患大小便失禁,當所有家屬看到親
愛的家人呈現七孔流血的死狀,都會感到痛不欲生,甚至這一生都為此懊悔不已,因為他們根
本不知道自己幫病人做了什麼樣的決定。病患經過急救之後會變成這樣的慘狀,並非家屬的錯
,因為大家都不知道急救的後果是如此,所以田秋堇委員才會不斷強調,希望每位幫他人決定
急救者都能夠先看清楚急救的實質內涵及最後結果。以上本席提供的投影片正是醫療的現場實
況。請問院長,急救目的到底為何?
毛院長治國:急救最主要目的在搶救生命。
楊委員玉欣:沒有錯。我們上述看到的投影片都是為了搶救生命的急救現場,但是,如果一個人已
經進入疾病末期,包括不可逆轉的昏迷、持續呈現植物人的狀態、極重度以上失智、全身插管
或其他重症病人等等,至於其他因車禍意外則不算在內,對於這些極重症病人而言,他們仍然
沒有選擇的權利,而必須接受上述「死亡套餐」嗎?院長,您認為如何?
毛院長治國:我想也就是因為這個原因,為了給生命最後階段的尊重,所以現在正推動安寧療法。
楊委員玉欣:是的。院長知道安寧療法的適用對象嗎?我們現在所看到的只有末期病人,至於非末
期病人、未被兩位專科醫師判定死亡於近期內不可避免的末期病人,凡是沒有做這項判定的病
人,全部不適用安寧緩和醫療條例。所以事實是什麼?事實就是在臨床現場,醫生在各種危急
病況時詢問家屬:「要不要急救?」結果每位家屬都說:「要救。」那麼病人就會經歷方才投
影片所看到的情況。
其次,我們的法律又課以醫師及醫療機構有救治之義務,醫療法第六十條及醫師法第二十一
條要求醫師及醫療機構遇任何危急病人一定要救治,除了方才院長提到適用安寧治療的末期病
人可以不急救之外,其他人一律要搶救到底;如果沒有這樣做,醫師還會觸犯法律,有違反刑
法之虞。正因為我國的法律問題,所以讓所有人幾乎都是搶救到底,如果是醫療人員,那他們
對前面的那些畫面都太熟悉了、也都知道,但是法律要求他們除了末期病人以外都要救到底。
即使是末期病人,在任何危急的時候也很難,其實在緊急之時幾乎都是被搶救的,而家屬根本
不知道自己做了什麼決定,雖然醫護人員都知道,只是法律要求他、家屬要求他、病人自身也
搞不清楚狀況。簡而言之,就是病人、家屬及醫生都別無選擇,這就是我們臨床與法律的現況
。請問院長,您認為要怎麼辦?
毛院長治國:對。依照我的觀察,即便有安寧緩和醫療條例,但是對有些醫師而言相對也很陌生,
因為在其執業生涯中,如果對這一塊沒有足夠與深入的了解,則對於安寧條例所賦予他們可以
做決定的依據,大概也都心生懷疑與抗拒,我有觀察到類似這種現象。
楊委員玉欣:本席要再強調一次,植物人並不是安寧緩和醫療條例的適用對象、持續不可逆轉的昏
迷病人不是安寧條例的適用對象、其他重症病人也都不是。基本上現在沒有法律可以保護病人
,所以我們才會提出「病人自主權利法」,就是想要解決上述病人、家屬及醫師沒有選擇餘地
的情形,我們希望有機會能讓全國 2,300 萬人民擁有一部以病人做為主體的法律。
病人應該擁有什麼權利呢?就像我,我要知情,我要有選擇決定的權利,我也想要諮商,想
知道在各種危急情形、各種困難、昏迷意識下有什麼醫療選擇,而且我還想在意識清醒的時候
先做好選擇,不要把這些選擇留給家屬幫我做;然後我還想指定一個人來幫助我,當我失去意
識的時候,這個人可以貫徹我的意志,按照我的決定來幫助我執行我的意願,同時能讓醫師免
責,讓所有幫助病人的醫師不會受到法律究責。我們提出這一部法律,就是要讓病人有選擇權
與自主權,把這個選擇還給病人和醫師,任何病人都可以按照現在的所有醫療設備治療,但是
如果有人不想跟機器綁在一起,不想以加工方式活著,不想賴活的人生,我們應該讓他好好善
終。
我們怎麼提出這樣一個法律呢?以病人自主權利法拒絕醫療這個項目來說,剛剛我提到病人
有知情權,為什麼知情這麼重要?因為到現在為止,很多病人根本不知道他快要死了,因為我
們的法律並未要求一定要讓病人知道他的病情,所以很多家屬因出於愛而不讓病人知道他的病
情,直到他的生命嘎然而止,家屬才後悔萬分。
我們怎麼設計這個拒絕醫療權呢?首先,必須是具有完全行為能力的人,也就是意識清醒的
你我,然後經過預立醫療照護、諮商,這個諮商要由醫療單位、病人、家屬一起討論,討論什
麼呢?討論在末期狀態、不可逆轉的昏迷、持續植物人的狀態、急重度失智、其他重症等五種
臨床條件下如何簽署預立醫療的決定,所以要先經過 ACP 諮商過程,這個諮商一定要奠基在專
業醫療人員的陪伴和講解之下,同時也透過 ACP 諮商過程讓家屬跟病人一起討論,事實上,這
裡的病人有兩種,一種是未雨綢繆型,也就是在還很健康的時候有風險意識,知道我們隨時可
能會發生不一樣的意外,而進入很困難的情境,所以想要先做好決定,這個時候我還不是病人
,只是健康的一般人,所以每一個人都會是家屬,也可能是病人,此時的事先諮商,是共同的
決策過程,不是個人主義式的決定;簽署具有法律效力的預立醫療決定(AD)時,必須經過
ACP 的單位核章,而且要有公證人及 2 位見證人,並在健保卡上註記,這是程序的要件;此外
,還要符合前述的 5 種臨床條件,所以他必須是具有完全行為能力的人,並經過專業諮商,包
含和家人一起討論,當我失去意識、不能表達意見的時候,先做好預立醫療決定的法律文件,
這個文件要符合前述的程序要件。當臨床條件發生而且被判定的時候,我之前所做的醫療決定
就能生效,我們希望病人能自主思考自己的生命、做最有尊嚴的決定,能夠善終,並讓醫師受
到法律的保護。請問院長,如果有這樣的法律,對我們的社會有什麼影響?
毛院長治國:這個問題的專業度很高,不但涉及醫,也涉及病,委員是從病出發,但也會涉及醫,
在決策過程中也有好幾個判斷點,這些都是很專業的判斷,這個部分我尊重專業的判斷,看看
能不能形成共識。
楊委員玉欣:其實上述這些程序在國外已行之多年,不過,我所要表達的是,如果有這樣的法律,
對於社會是多贏的,贏在哪裡呢?對病人來說,誠如我剛才不斷強調的,病人會知情,我們的
法律設計就是要讓病人知情,很多病人不知道他快要死了,所有人都隱瞞他,不讓他知道,但
是命是他的,死是他的,身體是他的,他卻沒有優先知情的權利。所以我們要讓病人知情、選
擇、決定,事先獲得諮商,可以預立醫療決定、指定代理人,也可以拒絕人工、侵入性的醫療
措施,讓生命自然善終,病人的意願也能獲得法律的保障,如果有這個法,對病人就有這樣的
好處。至於對親屬有什麼好處呢?透過預立醫療諮商,讓病人、家屬能尊重病人的意願,讓病
人有機會表達意願、討論、溝通,這都是非常重要的,所有的討論要提早,以免意外發生後,
在醫療現場讓所有人都非常困擾,所以 ACP 的諮商非常重要。
另外,醫師也可以獲得阻卻違法的事由,要讓醫師阻卻違法,一定要有這一部法律,才能讓
醫生在幫助病人執行意願的時候獲得這部法律百分之百的保障,讓我們的醫療資源可以用在更
有益處的地方,進而讓社會更和諧;也就是說,我們要盡量設計各式各樣的方法,越了解病人
的意願,越尊重病人的意願,醫療現場的壓力就越少。為什麼這個法可以達到阻卻違法的效果
?誠如我剛才所說的,這是保護醫生的部分,每一個病人到醫院以後,就會進入圖片所示的藍
色框框,也就是醫療法第六十條與醫師法第二十一條課以醫療機構的救助義務,根據醫療法第
六十條與醫師法第二十一條,任何危急病人送到醫院,醫生都要加以救治,如果不救治,就違
反刑法第十五條及第二百七十五條。刑法第十五條就是你對這個人有保護義務而不做,導致第
二百七十五條的死亡狀態,醫療第六十條與醫師法第二十一條規定醫師一定要救病人,而且沒
有例外,哪裡有例外呢?只有安寧緩和醫療條例這一部法律,因為刑法第二十一條規定「依法
令之行為,不罰。」所以我們的法律課以醫療機構和醫師在病人危急時一定要救治,如果不救
,除非有法律保護他,現在我國有的只有安寧緩和醫療條例,也就是只有末期病人受到這個法
律的保護,他能拒絕 CPR 及 CPR 之後的那些措施,病人自主權利法想要擴大幫助的對象,除了
末期病人以外,還包括不可逆轉的昏迷、持續植物人的狀態、急重度失智及其他重症等五種臨
床條件,我們希望透過法律來幫助醫生阻卻違法。
其實我們現在有非常多好醫生,他們非常同情病人,如果沒有這個法,當病人不符合末期的
判定,而醫生幫他撤除維生設備或不幫他進行急救,讓病人善終的話,醫生就暴露在有違法之
虞的灰色狀態,我認為現在的法律對醫生的保護非常不足夠,所以我們一定要有這個法才能幫
助真正尊重病人意願、尊重生命尊嚴、幫助病人善終的醫師獲得法律的保障,剛剛上面那個圓
圈圈是急救的例外,因為醫療法課以醫生急救的義務,是處理刑法和急救的問題。為什麼這個
法可以在犯罪三階理論的第一階段就達成構成要件不該當?一個人有沒有犯罪,要看他違反哪
一條法律,當檢察官要判斷他違反哪一條法律的時候,本法第七條的法律效果是醫療機構或醫
師遇到符合本法剛剛列舉的那五種臨床條件、ACP 及 AD 的病人,如果是符合第十三條規定的
病人,醫療機構或醫師可以免除急救義務,那就免除了醫師不作為、殺人的疑慮,所以很重要
的一點是,在構成要件上就是直接不該當,這是為了保護醫師很重要的一個作法。換言之,本
法第七條就會使符合本法而尊重病人 AD(預立醫療決定)意願之醫生在不施行急救時不會違反
刑法第二百七十五條。這一點有很多好的醫生根本不在意,但也有很多醫生很在意,我個人認
為應該要對醫師有充足的保障方為合理與公平,所以醫師在意的法律責任應該要在這裡確保、
免除,我們設計的阻卻違法就是從第七條及第十三條來達成構成要件不該當及阻卻違法的事由
。前面這兩張 PPT 主要表達的就是,回應剛才院長提到的醫療上涉及判斷的專業、法律的專業
及病人的意願,院長,您聽了這麼多,請想想看,要推動這樣的一部法律,你認為最困難的是
什麼?
毛院長治國:就像剛才所講的,此涉及醫病雙方,病的一方也還會涉及家屬,等於涉及三方面,病
人與家屬對於這樣的安排及做這樣的決定後的任何可能性當然要有充分的瞭解,我認為最大的
部分還是在醫界本身,就是對於草案第十三條的執行、操作上的可行性部分可能要形成共識。
楊委員玉欣:這些我們都持續在溝通與討論中,不過,我想跟院長分享的事情是,推動這個法有一
個根本的困難,即對死亡的恐懼,因為我們集體社會很難去談死亡這個題目,我們的安寧緩和
醫療條例推動至今已經超過 15 年,簽署的人數約 30 萬人,其實很難去推動,推動 15 年才 30
萬人簽署,其實比率是相當少。其次就是感情上,即使我們認為上述這些人情有可憫,他們活
的狀態可能是全身褥瘡、插管、身體已經無法自然進食而需要透過鼻胃管等方式將營養品灌進
身體,理性上我們可能會認為他這樣子的話應該可以讓他善終,但當我們要做這樣的決定、同
意時,感情上好像還是覺得很難受、不舒服,即我們理智上都會覺得他應該要善終,但感情上
它就是很困難的一件事。學校也沒有任何生死學這方面的教育,沒有人告訴過你這些。然後,
社會有沒有機會討論這個?沒有。家庭有沒有機會討論?我們的社會和家庭非常忌諱談死亡,
所以根本少有機會討論死亡。面對死亡的恐懼是一個非常大的困難,但黃勝堅總院長就不斷提
到,如果不規劃善終是不可能善終,善終是需要規劃的。如果你不規劃,一定就像上述的狀況
,打了 119,就進入我們剛才一開始所看到的那些畫面,所以,首先的困難就是面對死亡的恐懼
。
第二點是醫學教育,我們現在的醫學教育沒有告訴醫生死亡其實是生命的一部分,死亡也是
醫療的一部分,故應該要教導醫生們沒有幫助病人好好善終才是醫療的失敗。我們看到很多醫
療可能是手術成功,但病人成了植物人,也有的的是手術成功,但病人完全癱瘓,這個手術和
醫療雖然都成功,但對病人而言並非成功。所以,聽取病人和家屬的意願是非常重要的,即尊
重病人,因此醫學教育的部分,就像陳榮基院長所言,沒有幫助病人善終才是醫療的失敗。我
認為要教醫學院的學生這一層的理解,醫療有極限,死亡是必然的,他們必須要接受、放手、
尊重。
第三點是父權的心態,在我們集體社會裡,父權心態非常強烈,我們家屬就會一直想要保護
病人,為了保密,所以不信任病人,病人所要表達的感受、意願都無法獲得尊重,因為當一個
人從正常人變成生病者,他就失去了很多決定權。就像當你一感冒,你可以發現所有的醫療決
定,包括你要吃什麼、做什麼,大概都是旁邊的人幫你決定。等到你失去意識時,完全是任人
宰割,根本沒有決定權。所以,這個不信任病人也是問題之一,才會出現剛才我所說的,很多
人會擔心自己生病的爸爸會承受不住,所以不告知其病情,但很多家屬後來都跟我分享心情,
表示他們後悔得不得了,因為他們對父親隱瞞病情,一直到爸爸過世之後才發現他有一些願望
未了,他可能想要探親等等,家屬都知道,但他們隱瞞病情,不讓父親知道,當父親過世之後
,這就成了他們心中永遠的遺憾,因為沒有讓父親完成自己的願望。黃勝堅院長在幫助病人的
過程中,去病家探望時,最後都會問到病人:「阿嬤,你有什麼願望?」阿嬤回答說:「我想
要穿上媽媽親手為我縫製的結婚禮服」,因為古時候媽媽都會為出嫁的女兒做禮服,這個阿嬤
又因為大時代的戰亂、生了兒女、一路走到了生命的末期,當黃勝堅院長問她還有什麼願望時
,她的願望就是想要穿上那件禮服,他們整個醫療團隊幫阿嬤穿上禮服時,家屬是跪在地上,
感恩到不行,完全沒有任何的醫病對立,就是尊重病人的願望,全家人尊重、感恩且幫助病人
善終,這樣以病人為中心、尊重病人的方式其實是我們的文化中非常需要反省的部分。
第四點就是倫理的爭議,從二十多年前談安寧緩和醫療條例時就有人說該條例是安樂死法案
,現在不會再有人認為安寧緩和醫療條例是安樂死法案吧?它只是讓末期病人可以拒絕醫療,
但它不是安樂死。從安樂死到醫師協助自殺,這是歐洲先進國家現在正在討論的議題,沒有一
個國家還需要討論病人的拒絕醫療權,所以,安樂死是一個積極的作為,它導致一個生命的縮
短;醫師協助自殺是醫師可以開立處方但病人自己要有能力服藥,所以沒有能力服藥者也沒有
辦法,這兩個都屬於積極的作為,無論是別人做或自己做都會導致生命的縮短,但本法不是這
個,本法是對於透過人工的方式,而你要拒絕他,你不要透過人工的方式來延長自己的生命,
即讓生命回歸自然,換言之,我們拒絕加工式的縮短生命,也拒絕加工的延長,而願意跟機器
綁在一起生活的人,我們全都尊重,因為現在本來就是這樣,但如果那些不願意如此生活的人
,我們要讓他有機會可以拒絕這些加工延長生命的措施。所以,本法是拒絕醫療法,從安樂死
、醫師協助自殺到拒絕醫療權是完全不同的醫療倫理評價與內含,不能混為一談、不能相提並
論的。我們現在談的不是安樂死,而是拒絕醫療,早在 100 年前,美國的大法官就曾經提出解
釋,每個心智健全的成年人都有權利決定自己的身體要接受何種處置,國外在 100 年前就已經
開始談這樣的事情了。我剛才已經講過這是 100 年前就已經在談的事,因為英美是判例法,100
年前已經累積了無數判例,一直進展到法制化,美國在 25 年前就完成法制化,德國、澳洲、香
港也都有。所以拒絕醫療權是基本人權,世界醫學會也已經提出來,拒絕醫療是病人基本人權
,也符合醫學倫理。
我們現在來看一段影片。
(播放影片)
楊委員玉欣:因為實在有太多太多的團體、病人,看了這些照片就會知道,圖片上的這些人並不適
用安寧緩和醫療條例,他們需要靠著各種人工的方式才能一直活,但是我們能不能夠尊重所有
人的經驗、感受和決定,然後讓有需要的人能夠自主、有選擇的機會,請問院長的看法如何?
毛院長治國:我想委員的說明非常詳細,中間我也聽到了兩句關鍵的話,不要用人工的方法,縮短
不可以,而延長事實上就是這個法案的議題。我認為像這樣的法案要在中華民國推行的話,您
剛剛有提到好幾個面向,在我來看應該歸納為兩個面向,一個是醫療方面的倫理學,就是
medical 的 ethics,這個大概需要有些基本的討論。另外一方面則是教育方面的生命學跟生死學
,我覺得這部分可能也要變成我們將來在教育內涵上很重要的題目。如果這兩方面都能有基礎
的話,我想不光是您所提的這個法案,包括前面安寧的那一部分,也可能有更大幅度的推動。
楊委員玉欣:雖然這個會期的時間不長,我們所剩的時間不多,不過現在已經進入協商的階段,我
們希望行政院可以更積極推動,讓我們有機會可以在這個會期通過這樣的法律,讓台灣真的有
機會更尊重病人的意願,好嗎?
毛院長治國:我們一起來努力。
楊委員玉欣:好,謝謝,謝謝部長跟次長!