林委員淑芬：主席、各位列席官員、各位同仁。本席想先就教空中勤務總隊長，今年 2 月 5 日你們
在蘭嶼執行空中醫療後送任務失敗，造成了這麼大的死傷以後，本月初執行緊急海上吊掛任務
時，當日約 17 時 20 分同樣發生吊掛病患由空中脫離，擔架墜落入海，結果還必須要把病人打
撈起來，然後吊掛救援後再送到高雄的機場去送醫。當然，這個事情剛發生，但是聽到這個訊
息，大家都覺得這種事「屢屢」發生，「屢屢」，不是一次、不是兩次，而是「屢屢」，這已
經是一個組織裡面結構性的安全問題了，總隊長，你認不認為是如此？
主席：請內政部空中勤務總隊董總隊長說明。
董總隊長劍城：主席、各位委員。關於這個意外事件，就我們所瞭解的是，病患脫離了擔架，因為
他在空中時有做一些動作，之後失去平衡。
林委員淑芬：調查報告還沒有出來，你就急著把責任推給擔架上的病人？
董總隊長劍城：我講的這個狀況並不是調查報告或什麼，而是當時的狀況。
林委員淑芬：我告訴你，整個事故的報告都還沒有出來，請你不要妄下斷言。我問你的不是這個問
題，而是說這種意外不是一次、不是兩次、三次，你們成立到現在，屢屢發生吊掛失敗、墜落
，一共幾次了？
董總隊長劍城：的確。這的確是我們一直在防範的……
林委員淑芬：不是防範，這到底是不是你們經常發生的事實？講話為何如此不負責任呢？
主席：有沒有幕僚可以協助？
林委員淑芬：我跟你講這件事情係因屢屢發生，而我們檢討這件事就是希望可以不要再發生。
董總隊長劍城：是的。
林委員淑芬：今年 5 月 26 日，中油外包人員到你們大隊去替編號 NA-109 海豚直升機 AS-365N2
加油，卻發生油槍蓋掉落到飛行器的油箱裡面，導致該架飛機停飛。我今天不是要講這個，而
是要藉由這個個案來討論一件事，你們的 SOP 是要兩人一起執行，空勤教官在旁監督，結果仍
然發生油槍蓋掉落到油箱的失誤。然後，你們僅是做事實調查，以及書面通知各大隊應注意標
準作業程序。你們提出來的檢討改進方式應該是要檢討標準作業程序或執行加油任務哪裡出問
題，對吧？
董總隊長劍城：是的。
林委員淑芬：可是，你們的檢討報告內容寫什麼？「請大家一定要依照 SOP 的程序進行」、「值
日人員應謹慎協助加油作業人員，確認加油槍防護帽蓋繫留鍊繩良好，避免加油槍防護帽蓋誤
入飛機油箱」，反正就是說你要注意安全、你要照 SOP 云云。我們要檢討的是為什麼發生這個
事情？為什麼會有這種失誤？這是非常重大的失誤，為什麼會發生？結果你們的報告是請大家
要注意安全，一定要照 SOP 走！這樣子叫除錯嗎？這樣子叫檢討嗎？你覺得這樣的報告叫做檢
討報告嗎？就社會的認知而言，這叫做檢討報告嗎？我現在是藉由討論這個事故告訴你，空勤
總隊的問題都一樣，這是一個組織的管理文化問題，為什麼可以這麼荒謬？好，我們去跟你們
要資料時，你們的業務人員及聯絡人說，「請問委員辦公室的助理，你現在是要懲處嗎？」，
絕對不是，我們不是以懲處為目標，但我們要指出，你們不問責，整個組織的文化是一起幫忙
掩飾錯誤。不問責就算了，因為我知道很多的機制都採取不問責，但不問責的前提是要有一個
配套，要有一個除錯的機制，我怕你遮蓋事實，所以我不強調問責，甚至在醫療疏失上，我們
更允許你免責，但是，你必須要如實報告，為什麼要如實報告？因為根據你所犯的錯誤，我們
要預防未來再次發生，我們要真正的除錯，可是你們現在整個組織不問責也不除錯，屢屢發生
，這樣的組織管理文化可以嗎？這樣子行嗎？結果你們的不問責是為了官官相護、為了保住上
級長官，看不到除錯，總隊長覺得這整個東西我講得有沒有道理？
董總隊長劍城：委員講得非常有道理，但是我們絕對不推卸責任，然後……
林委員淑芬：我不是講責任，我們談的是如何除錯。
董總隊長劍城：在防範所有意外或疏失上我們不遺餘力，剛剛委員舉的幾個案例，例如加油槍的蓋
子掉進油箱，它本來是應該有一個繫留的，結果沒有繫留好掉進去，後來……
林委員淑芬：總隊長，我不是在講這個，我是在說你們檢討報告所寫的內容，讓我們看出你們整個
組織管理文化沒有真正檢討……
董總隊長劍城：我們繼續努力。
林委員淑芬：沒有真正檢討的原因在哪裡？為什麼不敢把錯誤發生在哪裡真正指正出來？因為怕懲
處，我們要告訴你……
董總隊長劍城：絕對不會。
林委員淑芬：你說你不怕懲處，我們真正目的也不是要懲處，我們不強調懲處，但是沒有指正錯誤
的話，他永遠都會再犯錯。
回到今年 2 月 5 日蘭嶼吊掛失敗事件，行政院飛安會日前完成事實資料報告，發現正駕駛的
夜航時間比合格的正駕駛規範少了 33 個小時，請問這是你們組織裡面的常態嗎？組織裡面有規
範，你們的飛行人員訓練手冊內容規定，UH-60M 型機之學科訓練時數最低為 15 小時，術科時
數不得低於 10 小時，從副駕駛升到正駕駛，也必須飛航該機種 100 小時以上、儀器時間在 100
小時以上，夜航、吊掛、山區或海上飛行時間要 50 小時以上，才能夠從副駕駛升到正駕駛，總
飛行時數要 1,200 小時，可是今天行政院飛安會事實報告出來，他怎麼會有資格可以升到正駕駛
呢？因為這一個正駕駛從 2012 年進入空勤總隊服務至事故發生前之夜航飛行時間紀錄，夜航總
時間為 17 小時 40 分鐘，跟你們認為可以從副駕駛升到正駕駛的 50 小時差了 33 小時，請問你
們大家都這樣嗎？你們現在的正駕駛資格都這樣嗎？不符合規定，但仍然可以升上去嗎？
董總隊長劍城：第一個，委員可能是看新聞媒體的資料，而且這個失事調查還沒有正式出來，就委
員剛才提的，我來解釋一下，該員飛行總時間有 3,000 多小時，他的資格是符合的。
林委員淑芬：我不再談這個，你先回答我，他開 UH-60M 型機，他的夜航目視時間及夜航總時間
符不符合規定？
董總隊長劍城：他在黑鷹直升機的夜航時間只有 17 小時多是沒錯，但是他……
林委員淑芬：對，你們的規定是什麼？50 小時。
董總隊長劍城：我們規定 50 小時，是指他的夜航時間要 50 小時，但是該員的夜航總時間已經到達
將近 300 小時。
林委員淑芬：你錯了……
董總隊長劍城：他的夜航總時間有 298 小時。
林委員淑芬：你們的規定我再唸一次，飛行人員訓練手冊內容規定，飛航該機種 100 小時以上、儀
器時間在 100 小時以上，夜航、吊掛要 50 小時以上，所有前提都要匡在該機種。
董總隊長劍城：不是全部匡在該機種，該機種 100 小時，他早就超過了。
林委員淑芬：那是你的辯解、說法，但願是如此。
董總隊長劍城：這是我們定的規定啊！
林委員淑芬：你們另有規定，但願如此。我再問你，黑鷹是來自軍方借調飛行器，除了黑鷹以外，
隸屬空勤總隊的機齡都非常老舊，平均機齡是幾年？
董總隊長劍城：海豚直升機平均機齡是 26 年……
林委員淑芬：我是說空勤總隊平均機齡？
董總隊長劍城：我們有三型機，黑鷹直升機……
林委員淑芬：沒關係，平均機齡是多少？
董總隊長劍城：黑鷹直升機平均 2 年，然後……
林委員淑芬：我不談黑鷹，黑鷹不是你們的，是軍方借調的……
董總隊長劍城：海豚直升機平均 26 年，定翼機一架 39 年。
林委員淑芬：交通部規範民航機機齡必須 26 年強制退場，當然民間飛航機載客量大，日本空警隊
現行規定航空器耐用年限是 20 年為上限，而且要定期汰換新機種達到平均機齡 10 年以下之水
準，AS-365 型海豚直升機自 1991 年首批購入到現在已經 27 年，唯一僅存的一架定翼機 B200
型已經將近 40 年，你們從來都沒想過，除了借來的黑鷹，我知道你沒有預算，我在這裡做球給
你，我們也希望上面所有長官、部長大家聽一聽，這樣不但飛行器老舊，而且真的是訓練不足
，依照飛安委員會多次針對空勤總隊 98、104、105 年飛機失事調查報告，都指出飛行員模擬機
訓練嚴重不足，依照公務預算，過去每年都派 2 個去做模擬機訓練，全總隊有幾個飛行員？
董總隊長劍城：98 個。
林委員淑芬：每年只派 2 個去做模擬機訓練，我們一下海上、一下深山，一個山谷、一個高山，所
有訓練模型都不一樣，所有應變狀況都不一樣，你知道台灣民用航空業者要負責載客，他們規
定每個飛行員每半年都要去模擬機訓練，即便民間直升機，民間航空業者要負責吊掛、空拍、
清洗電塔業務，他們都還規定每年要進行一次模擬機訓練，我們有 90 幾個飛行員，每年只有 2
個，現在增加到 15 個好了，訓練仍然是遠遠不足，飛行條件這麼惡劣，比起民間業者要仰賴模
擬機才能夠飛海上、飛高山、飛山谷，可是我們的訓練卻遠遠不足，我們還要負責離島醫療後
送，大部分都還要跟中國交流海上打撈，甚至連採購飛行器海上迫降浮筒完全都沒有，因為沒
錢，我們審預算不能為增列預算，我今天在這裡語重心長呼籲我們的國家、我們的部長、我們
的總隊長，該編列的預算、該給足的預算、該有的預算，前瞻計畫也可以，請給足，訓練要充
足，機齡要適當，安全要有保障，除錯的文化要建立，這是我今天特別的質詢，總隊長，你責
無旁貸，謝謝。
董總隊長劍城：謝謝委員。